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認 知 症 初 期 集 中 支 援 推 進 事 業 に つ い て
資 料 ７
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函館市認知症初期集中支援チーム体制 案
設置場所 函館市
チーム数 固定数と ，ケ ス 応 た キシ チ ム 対応 。 チーム員会議 月１回程度 想定
＜参加者＞ ●専門 認知症サポ １ 以
●専門職 以 と
地域包括支援センタ １ 以 認知症疾患 療センタ １ 以 市 １ 以
＜開催場所＞ 随時決定 。 市本庁舎，疾患センタ 等 訪問活動 随時
●初回訪問 ，専門職 療系，介護系 各１ 以 基本と 。
●必要 応 ，専門 行 場合もあ 。 チーム員構成
地域包括支援センタ 認知症疾患 療センタ 市
地 称 専門職 担当
(原則) 専門 専門職 専門職 西部 あさ
専門職
(各 セ ン タ １ 以 )
療系，介護系 保健 師
社会 福 祉 士， 主任 介 護 専門 員 等
富田 病院
専門 ： 認知症サ ポ
亀田北病院 渡辺病院
富田病院 専 門 職 各 セ ン タ
１ 以 : 療系，介護系 精神 保 健 福祉 士 ， 作業 療 法 士， 看護 師 等
保健師
(地域支援推進員)
訪 問 活 動 ， チ ム 員 会 議 ， チ ム 編 成 等
コ ィ ネ
行う 。 中央部 こ 中央
と とう
東中部 ゆ わ 渡辺
病院 た
北東部
西堀
亀田北 病院 亀田
神山 北部 ろこ
東部 社協 ﾌ ﾗ ﾁ やべ
渡辺 病院
フローチャート
相談受付 地域包括支援セ ンタ ，市，疾患センタ 等
状況確認のための訪問 包括支援センタ 通常業務
初回 チ 員会議の 開催 市 会議開催の 調整を行う。 ：支援方針，支援内容， 他の支援 ンバ の決定 市へ 情報の 引継ぎ
集中 支 援 適 当 と思わ 場 合
訪問等支援の 実施 (最大６ ヶ月)
チ 員会議の 開催：支援 内容の 変更，初期集中支援 の終了の 決定
引継ぎ 包括支援センタ 等 ニタリング ２ヶ月後 評価 検証
市 訪 問対 象 者 否 判断 初回訪問：アセ ス ント 観察 評価
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＜認知症初期集中支援チ 業務 流 ＞
広報 普及啓発活動
認知症 疑わ 方や認知症 方及びそ 家族等
地域住民 関係機関 団体等
対象者 把握
受 付
情報収集 市へ引 継
対象者 決定
初回訪問
※状況に応 た 対応 を る。
チ ム員会議
初期集中支援 実施
概 最長 で６ 月
初期集中支援終了
モニタリン
相談受付 地域包括支援セ ンタ 市 疾患 医療 セン タ 等
認知症初期集中支援チ
地 域 包 括 支 援 セ ン タ 状 況確 認 情報 収 集 集 中 支 援 適 当 思 わ 場 合 市 へ 情 報 引 継 を 行 う 。
市 対 象 者 否 を 断
専 門 医 を 含め た チ 員 会 議 開 催
支 援 方 針 支 援 内容 支 援 度 等 を 検討 決 定 必 要 応 つ け 医 介 護 支 援専 門 員 等 参 加 依
チ 員 専 門 職 よ 初 期集 中 支 援 実 施 医 療 機 関へ 受 診勧 奨 鑑 診 断 へ 誘 導 状 態 合わ せ 介護 サ ビ ス利 用 を 勧奨 生 活 環 境 改 善 等
必 要 応 て 関 係機 関 同 行訪 問 ※ 随 時チ 員 会議 け
。
チ 員 会 議 い て 支援 終了 を 決 定 。
チ 員 専 門 職 引 継 後 ２ 月 以 内 ニ タ リ ン を 実 施
。
初期集中支援対象外
地域 包 括 支援 セ ン タ へ 引 継 チ 員 医 療 系 介 護 系 協 力 者等 同 行訪 問 アセ ス ント
を行 う 。 概 ２時 間 以 内
認知 症 評価 観 察 ほ 状況 応 以 下 サ ポ ト 等を 行 う 。 対 象 者 や家 族 心理 的 サ ポ ト や 助 言
専 門 医 へ 受 診 や介 護 保 険 サ ビ ス 利 用 よ 効 果 説明
関係機 関等
つけ医 医 療 介護連携支援センタ 介護支援専門員 介 護事業者
民生委員 地域福祉関 係者 等
連 携
